คำนำหน้าชื่อ ชื่อ-สกุล อายุ

อาชีพ เบอร์โทรศัพท์

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

จังหวัด อำเภอ ตำบล

หมู่บ้าน หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

เรื่องร้องเรียน/ร้องทุกข์

วัตถุประสงค์/ความต้องการของผู้ร้อง

แนบไฟล์เอกสาร/หลักฐานที่เกี่ยวข้อง (pdf,jpeg,jpg,png,word,excel)

พิกัดเป้าหมาย

ใช้พิกัดปัจจุบัน